顺产护理问题护理个案.docVIP

初产妇会阴侧切助产术后护理个案报告

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张XX，年龄：28岁，孕周：39?2周，孕次：1次，产次：0次（初产妇），入院时间：2025年10月15日，分娩时间：2025年10月16日08:30。

主诉与现病史

患者因“孕39?2周，阵发性腹痛6小时”入院。入院时宫口开大2cm，胎心140次/分，胎膜未破。孕期定期产检，无妊娠期高血压、糖尿病等并发症，血常规、凝血功能、肝肾功能均正常，B超提示胎儿双顶径9.3cm，胎位为头位，羊水指数10cm，无脐带绕颈。

分娩过程

2025年10月16日07:00宫口开全，进入第二产程。产妇出现屏气用力不协调，胎心监护提示轻度变异减速（最低120次/分），为缩短第二产程、避免胎儿窘迫，经产妇及家属同意后，行会阴左侧切开术+胎头吸引助产。胎儿于08:30娩出，性别女，体重3200g，Apgar评分1分钟9分（皮肤颜色扣1分）、5分钟10分。胎盘胎膜完整娩出，会阴侧切伤口长约4cm，行可吸收线间断缝合，术中出血约150ml。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：产后2小时内体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，无产后出血迹象。

子宫复旧：产后2小时宫底位于脐下1指，质硬，按压宫底时有少量暗红色恶露流出。

会阴伤口：伤口无明显渗血，局部轻度肿胀，触痛明显，无血肿形成。

疼痛评分：采用数字