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颈椎病的护理计划与个案.doc

颈椎病个案护理计划

一、个案基本情况

患者信息：李某，女，45岁，办公室职员，因“颈肩部疼痛伴右上肢麻木3个月，加重1周”入院。

主诉：颈肩部持续性酸痛，右侧上肢放射性麻木至手指，晨起时症状明显，活动后稍缓解，近1周因加班久坐后症状加重，影响睡眠及日常工作。

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，否认药物过敏史。

体格检查：颈椎生理曲度变直，C4-C6棘突及右侧椎旁肌肉压痛明显，右侧臂丛神经牵拉试验（+），压头试验（+），右侧上肢皮肤感觉减退，肌力正常，病理征未引出。

影像学检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C5-C6椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生；颈椎MRI示C5-C6椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根。

诊断：神经根型颈椎病（C5-C6椎间盘突出）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者入院时疼痛评分为7分（重度疼痛），主要集中在颈肩部及右上肢，夜间疼痛影响睡眠。

活动能力评估：颈椎活动受限，前屈、后伸、左右旋转均明显受限，右侧上肢因麻木不敢用力，日常活动如穿衣、梳头需他人协助。

睡眠质量评估：因疼痛及麻木，患者夜间易醒，睡眠时长约4-5小时，睡眠质量差。

（二）心理社会评估

患者因长期疼痛及活动受限，出现焦虑情绪，担心病情加重影响工作和生活，对治疗效果存在疑虑。家庭支持良好，丈夫及子女能给予关心和照顾。