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乳腺增生术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月20日15:00

地点：外科病房302室

参加人员：护士长张XX、责任护士李XX、实习护士王XX、值班医生赵XX

患者信息：

姓名：刘XX

性别：女

年龄：45岁

床号：302-2

住院号：2025120036

诊断：双侧乳腺增生症（术后）

手术时间：2025年12月18日10:00

手术方式：双侧乳腺肿块切除术（微创）

二、患者基本情况

患者因“双侧乳房胀痛伴肿块3年，加重1个月”入院。入院后完善乳腺超声检查，提示双侧乳腺腺体层增厚，结构紊乱，可见多个大小不等的低回声结节，较大者位于左侧乳腺外上象限，大小约1.8cm×1.2cm，边界清，形态规则，BI-RADS分级3级。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。12月18日在局部麻醉下行双侧乳腺肿块切除术，术后病理回报：乳腺增生症伴纤维腺瘤形成。术后给予头孢呋辛钠抗感染、维生素B6营养神经及对症支持治疗。

三、护理评估

（一）症状与体征

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：双侧乳房各有1个约0.5cm的微创切口，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。

疼痛评估：患者主诉伤口处有轻微胀痛，VAS评分2分（0-10分），可耐受，活动时疼痛