多脏衰的护理个案.docVIP

多器官功能衰竭合并重症肺炎患者的个案护理

一、病例资料

患者男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促5天，意识模糊1天”入院。患者有长期吸烟史（40年，20支/日），慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，未规律治疗。入院时体温39.5℃，脉搏120次/分，呼吸35次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（面罩吸氧5L/min）。意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双肺可闻及大量湿啰音，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，肠鸣音减弱。双下肢轻度水肿。

实验室检查：血常规示白细胞计数22×10?/L，中性粒细胞百分比95%；血气分析示pH7.25，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??28mmol/L；血生化示肌酐280μmol/L，尿素氮18mmol/L，谷丙转氨酶（ALT）120U/L，谷草转氨酶（AST）150U/L，总胆红素（TBIL）35μmol/L；降钙素原（PCT）15ng/ml。胸部CT示双肺弥漫性渗出性病变，考虑重症肺炎。

入院诊断：重症肺炎、多器官功能衰竭（呼吸衰竭、急性肾损伤、肝功能不全、感染性休克）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：患者呼吸急促，35次/分，SpO?82%（面罩吸氧5L/min），双肺可闻及大量湿啰音，提示存在严重