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褥疮病人护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月07日10:00

查房地点：XX医院外科病房302床

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：78岁

住院号：20250618003

诊断：

股骨颈骨折术后恢复期

Ⅱ期骶尾部褥疮（约3cm×4cm，创面红润，有少量渗液）

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

查房人员：

主持人：张护士长（外科护士长，副主任护师）

责任护士：王护士（N2级护士）

参与护士：刘护士（N1级护士）、赵护士（实习护士）

记录人：赵护士

二、患者病情汇报（责任护士王护士）

（一）现病史

患者因“不慎摔倒致右髋部疼痛、活动受限1天”于2025年6月18日入院，诊断为“右股骨颈骨折”，6月20日在全麻下行“右侧人工股骨头置换术”。术后因患者高龄、基础疾病多，长期卧床，于7月5日发现骶尾部出现2cm×2cm的Ⅰ期褥疮，经局部减压、换药后无明显好转，逐渐发展为Ⅱ期。目前患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，血糖控制在6.5-8.0mmol/L之间。

（二）护理评估

皮肤情况：骶尾部可见3cm×4cm的Ⅱ期褥疮，创面基底红润，有少量淡黄色渗液，周围皮肤轻度红肿，无异味。患者右侧髋部手术切口愈合良好，已拆线。全身其他部位皮肤完整，无破损。

营养状况：患者身高170cm，体重55kg，BMI18.9（偏瘦）