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老年脑中风患者恢复期个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

婚姻状况：已婚

文化程度：小学

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年11月20日

入院诊断：缺血性脑卒中（右侧基底节区）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病、高脂血症

既往史：高血压病史15年（最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片），糖尿病史10年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），无吸烟、饮酒史。

家族史：父亲因“脑梗塞”去世，母亲患有高血压。

二、病情评估

（一）入院时评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，血糖8.2mmol/L（空腹）。

神经系统症状：

左侧肢体肌力2级（上肢可平移，下肢无法抬离床面），右侧肢体肌力5级；

左侧巴氏征阳性，左侧痛觉、触觉减退；

言语含糊（构音障碍），可简单应答（如“是/否”），无法完整表达需求；

格拉斯哥昏迷评分（GCS）：14分（睁眼4分，语言5分，运动5分）。

并发症风险：

Braden压疮风险评分：10分（高危），左侧骶尾部皮肤轻微发红；

洼田饮水试验：4级（中度吞咽困难，饮水时频繁呛咳）；

跌倒风险评分：6分（高危），因左侧肢体无力、平衡障碍，无法自主翻身或坐起。

辅助检查：

头颅CT（入院时）：右侧基底节区低密度影（提示新发缺血灶）；