脑部手术后术后护理查房.docVIP

颅脑术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月23日15:00

查房地点：神经外科ICU病房

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

床号：ICU-05

住院号：20251208003

诊断：右侧基底节区脑出血（高血压性）、右侧去骨瓣减压术后

手术日期：2025年12月10日

主查人：李护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士王XX（护师）、实习护士刘XX、轮转医生陈XX

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）现病史

患者因突发意识障碍伴左侧肢体无力6小时于2025年12月10日急诊入院。入院时GCS评分8分（E2V2M4），头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约60ml，中线结构左移约1.5cm。急诊行右侧额颞顶去骨瓣减压术+血肿清除术，术中清除血肿约55ml，留置硬膜外引流管一根。术后转入ICU监护治疗。

（二）术后恢复情况

意识状态：术后第13天，目前GCS评分13分（E4V4M5），神志嗜睡，呼唤睁眼，可简单对答，言语欠清晰，遵嘱活动右侧肢体，左侧肢体可见自主活动但肌力较弱。

生命体征：

体温：36.8℃（近3日波动于36.5-37.2℃）

脉搏：88次/分（窦性心律）

呼吸：18次/分（自主呼吸，未吸氧时SpO?96%）

血压：145/85mmHg（规律服用硝苯地平控释片30mgqd）

专科情况：

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对