脑梗患者安全护理个案.docVIP

脑梗患者安全护理个案.doc

急性缺血性脑梗死合并吞咽障碍患者安全护理个案

一、病例资料

患者基本信息：男性，68岁，退休教师，因“突发右侧肢体无力伴言语不清6小时”入院。既往有高血压病史10年（血压最高160/100mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），无吸烟、饮酒史。

入院诊断：①急性缺血性脑梗死（左侧大脑中动脉供血区）；②高血压病3级（很高危）；③2型糖尿病；④吞咽障碍（洼田饮水试验Ⅲ级）；⑤右侧肢体运动障碍（Brunnstrom分期Ⅱ期）。

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg，意识清楚，右侧上肢肌力2级、下肢肌力3级，NIHSS评分8分，洼田饮水试验Ⅲ级（饮水100ml分两次完成，有呛咳）。

二、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

基于患者病情及评估结果，确定以下核心安全护理问题：

误吸/窒息风险：与吞咽障碍（舌肌、咽喉肌运动不协调）、咳嗽反射减弱相关。

跌倒/坠床风险：与右侧肢体无力、平衡障碍、头晕（血压波动）相关。

皮肤完整性受损风险：与长期卧床、肢体活动障碍、营养摄入不足相关。

血糖/血压波动风险：与脑梗死应激反应、用药依从性差相关。

深静脉血栓（DVT）形成风险：与肢体活动减少、血液高凝状态相关。

（二）护理目标

住院期间无呛咳、误吸发生，吞咽功能逐步改善至洼田饮水试验Ⅰ-Ⅱ级。