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胃溃疡患者个案护理

一、个案基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：销售经理

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复上腹部疼痛3个月，加重伴黑便1周。

既往史：无高血压、糖尿病病史，否认药物过敏史，有15年吸烟史（每日20支），饮酒史10年（每日约500ml啤酒）。

家族史：父亲有胃溃疡病史。

入院诊断：胃溃疡（A1期）伴出血。

二、护理评估

（一）健康史评估

现病史：患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，餐后1小时左右明显，持续约1-2小时后缓解，未予重视。1周前因工作应酬饮酒后疼痛加重，呈烧灼样，伴恶心、呕吐胃内容物，无呕血，但解柏油样黑便2次/日，量约100g/次，自觉乏力、头晕。

生活习惯：长期饮食不规律，常因工作熬夜、暴饮暴食，喜食辛辣、油炸食物，近期因业绩压力频繁加班，精神高度紧张。

用药史：偶尔服用布洛芬缓解头痛，未规律用药。

（二）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重58kg（较1个月前下降3kg）。

腹部检查：上腹部剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常（4次/分）。

其他：面色苍白，结膜略苍白，皮肤弹性稍差。

（三）辅助检查评估

胃镜检查：胃窦部可见一约0.8cm×1.0cm溃疡，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿，活检提示慢性炎症，幽门螺杆菌（Hp）阳性。

实验室检查：血常规示