开颅术后恢复护理查房.docVIP

开颅术后恢复期患者护理查房报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某性别：男年龄：56岁床号：神经外科3床住院号：202512003

入院诊断：右侧额颞叶脑出血（高血压性）、高血压病3级（极高危）

手术时间：2025年12月10日手术方式：右侧额颞叶血肿清除+去骨瓣减压术

当前病程：术后第15天，处于恢复期，意识清醒（GCS评分15分），生命体征平稳，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，仍存在头痛、睡眠障碍及排便困难，需进一步康复及护理干预。

二、护理评估

（一）生命体征与意识状态

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg（规律服用硝苯地平控释片），血氧饱和度98%（未吸氧）。

意识状态：意识清醒，定向力正常（能准确回答时间、地点、人物），语言表达清晰，但语速稍缓，对术后恢复存在轻度焦虑。

（二）神经系统功能

肌力与肌张力：右侧上肢肌力4级（可对抗部分阻力），右侧下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级；肌张力正常，无肌肉痉挛。

感觉功能：右侧肢体浅感觉（痛觉、触觉）稍迟钝，深感觉正常。

神经反射：双侧肱二头肌、膝腱反射对称存在，巴氏征阴性。

（三）伤口与引流情况

手术切口：右侧额颞部切口长约12cm，愈合良好，无红肿、渗液，缝线已拆除（术后第7天），局部皮肤温度正常。

头部情况：去骨瓣减压区（右侧颞部）头皮稍膨隆，无压痛，波动感不明显