乳房肿块切除术后护理及个案.docVIP

乳腺良性肿块切除术后个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张女士

年龄：38岁

职业：中学教师

入院时间：2025年10月12日

出院时间：2025年10月16日

主诉：发现右侧乳房肿块1个月，伴经期胀痛加重。

现病史：患者1个月前洗澡时偶然触及右侧乳房外上象限一约2cm×1.5cm肿块，质地偏韧、边界清晰、活动度可，无乳头溢液或皮肤改变。近3次经期前肿块胀痛明显，经期后缓解。门诊乳腺超声提示“右侧乳腺低回声结节（BI-RADS3类，考虑纤维腺瘤）”，为进一步治疗收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、乳腺疾病家族史，无手术史及药物过敏史。

术前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图均正常，乳腺钼靶未见钙化或结构扭曲。

手术情况：2025年10月13日在局部麻醉下行右侧乳腺肿块切除术，术中完整切除肿块（大小约2.2cm×1.6cm），病理提示“乳腺纤维腺瘤，伴局部腺上皮增生”。手术历时45分钟，出血约10ml，术后伤口覆盖无菌敷料，弹力绷带加压包扎。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后2小时内每30分钟监测一次，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，均平稳。

伤口情况：右侧乳房敷料干燥，无渗血渗液；弹力绷带松紧适宜（能伸入1指），未出现皮肤苍白、麻木或肿胀。

疼痛评估：采用NRS疼痛数字评分法，术后1小时评分为4分（“