全身麻醉术后的护理个案.docVIP

全身麻醉术后患者的个案护理报告

一、病例基本资料

患者张某某，男性，58岁，因“反复上腹部疼痛2月余，加重1周”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史。入院诊断为“胃窦部溃疡伴出血”，完善术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部CT等）后，于2025年12月10日在全身麻醉下行“腹腔镜下胃大部切除术”，手术时长约2小时，术中出血约150ml，未输血，留置胃管、腹腔引流管及导尿管各1根。

二、术后护理评估

（一）生理状态评估

生命体征：术后返回PACU（麻醉后恢复室）时，体温36.2℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压145/92mmHg，血氧饱和度（SpO?）98%（面罩吸氧4L/min）；意识处于嗜睡状态，呼之能应，对疼痛刺激有反应。

管路情况：胃管引流出暗红色液体约50ml，腹腔引流管引流出淡红色液体约30ml，导尿管引流出淡黄色尿液约100ml；各管路固定妥善，无扭曲、受压或脱出。

伤口与皮肤：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；皮肤完整，无压疮或红肿。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估，患者诉切口处疼痛，评分4分（轻度疼痛，可忍受）。

（二）麻醉相关风险评估

根据ASA麻醉风险分级（美国麻醉医师协会分级），患者术前为ASAⅡ级（有轻度系统