内科护理整改计划及个案.docVIP

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者个案护理与科室整改实践

一、个案基本资料

患者男性，72岁，因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴气促3天”入院。既往有30年吸烟史（每日20支），确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD）5年，规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂但依从性差。入院时体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。胸部CT示双肺肺气肿伴左下肺感染，动脉血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg）。

二、护理评估与问题识别

（一）生理功能评估

呼吸功能：桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音；呼吸浅快，辅助呼吸肌参与明显，呈“三凹征”。

循环功能：心率增快，双下肢轻度凹陷性水肿，提示右心功能不全。

营养状态：体重指数（BMI）17.2kg/m2，血清白蛋白30g/L，存在中重度营养不良。

心理状态：焦虑自评量表（SAS）评分65分，患者因呼吸困难产生濒死感，对治疗缺乏信心。

（二）护理问题清单

气体交换受损：与气道阻塞、肺泡弹性减退及肺部感染有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力及呼吸肌疲劳有关。

体液过多：与右心衰竭致体循环淤血有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、能量消耗增加及消化吸收障碍有关。

焦虑：与呼吸困难、疾病预后不确定有关。

知识缺乏：与对COPD