张力性大水泡护理个案.docVIP

一例下肢静脉溃疡合并张力性大水泡的个案护理报告

一、患者基本情况

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月12日

主诉：左下肢反复溃疡伴肿胀3年，加重伴张力性大水泡1周。

既往史：2型糖尿病病史15年（血糖控制不佳，空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L）；高血压病史10年（规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在140-150/90-100mmHg）；慢性下肢静脉功能不全（CVI）病史5年，未规律治疗。

现病史：患者3年前无明显诱因出现左下肢内踝上方皮肤破溃，伴轻度渗液，自行涂抹“红霉素软膏”后好转，但反复发作。1周前因长时间站立后左下肢肿胀明显加重，内踝上方溃疡扩大至3cm×4cm，周围皮肤出现张力性大水泡，直径约5cm，壁薄透亮，伴局部疼痛（NRS评分6分），遂入院治疗。

二、病情评估

（一）一般评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/95mmHg，体重72kg，BMI25.3kg/m2（超重）。

营养状况：血清白蛋白32g/L（轻度营养不良），血红蛋白115g/L（正常下限）。

血糖控制：入院随机血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%（控制差）。

（二）专科评估

下肢情况：左下肢踝部周径较右下肢增粗4cm，皮肤呈暗紫色（CVI特征性色素沉着），内踝上方可见3cm×4cm溃疡，基底为黄色腐肉（Wa