脑梗塞的辩证护理个案.docVIP

脑梗塞（气虚血瘀型）个案护理

一、患者基本情况

患者张XX，男性，68岁，退休教师，因“突发左侧肢体无力伴言语不利2小时”于2025年10月12日急诊入院。

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140-150/85-95mmHg；高脂血症5年，未规律服药。

个人史：吸烟史40年，每日10-15支，已戒烟2年；偶饮酒，无其他不良嗜好。

家族史：父亲患有脑梗塞，母亲患有高血压。

二、病情评估

（一）入院时评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。

神经系统症状：

左侧肢体肌力：上肢2级，下肢3级，肌张力正常；右侧肢体肌力5级。

左侧巴氏征阳性，左侧偏身感觉减退。

言语表达：吐字不清，能理解他人语言，属运动性失语。

吞咽功能：饮水试验3级，存在呛咳风险。

影像学检查：头颅CT示右侧基底节区低密度影，提示急性脑梗塞；头颅MRI示右侧大脑中动脉供血区梗死灶。

实验室检查：血糖5.8mmol/L，血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L。

（二）中医四诊评估

望诊：面色?白，精神萎靡，左侧肢体活动不利，舌质暗淡，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白。

闻诊：言语低微，无特殊气味。

问诊：头晕乏力，肢体麻木，活动后加重，纳差，大便溏薄，小便