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婴童口腔溃疡护理个案

一、病例基本信息

患儿姓名：林XX

性别：女

年龄：1岁6个月

体重：10.5kg

入院日期：2025年10月15日

主诉：口腔黏膜溃疡伴拒食、流涎3天

现病史：患儿3天前无明显诱因出现口腔黏膜溃疡，初为舌尖部单个溃疡，后逐渐蔓延至颊黏膜及牙龈，伴剧烈疼痛，拒绝进食、饮水，流涎明显，夜间哭闹频繁，无发热、呕吐、腹泻等症状。家长自行给予“西瓜霜喷剂”外用，症状无明显缓解，遂来我院就诊。

既往史：既往体健，无口腔溃疡病史，无药物过敏史，按计划接种疫苗。

家族史：父母无口腔溃疡及自身免疫性疾病史。

入院诊断：急性溃疡性口腔炎（复发性阿弗他溃疡）

二、护理评估

（一）生理评估

口腔黏膜状况：舌尖部可见1个直径约0.5cm的圆形溃疡，表面覆灰白色假膜，周围黏膜充血红肿；双侧颊黏膜各有2-3个散在小溃疡，直径约0.2-0.3cm；牙龈红肿，触之易出血。

营养与进食情况：患儿因疼痛拒绝进食固体食物，仅能少量饮用凉牛奶，每日摄入量约为平时的1/3，尿量减少，精神萎靡。

生命体征：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg，均在正常范围。

皮肤状况：口唇周围皮肤因长期流涎刺激，出现轻度发红、脱屑。

（二）心理与社会评估

患儿心理状态：因疼痛及不适，患儿情绪烦躁，哭闹频繁，对医护人员及陌生环境表现出明显抗拒。