被打伤后的护理个案.docVIP

暴力损伤致全身多处软组织挫伤合并应激障碍患者的个案护理报告

一、病例基本信息

患者男性，32岁，于2025年10月15日因“被他人用钝器击打头部、胸腹部及四肢1小时”急诊入院。患者家属代诉，患者被打后当即出现头痛、头晕、恶心，胸腹部持续性钝痛，左上肢活动受限，伴情绪激动、哭泣、对暴力场景反复闪回。既往体健，无精神疾病史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。意识清楚，精神烦躁，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；额部见3cm×2cm皮下血肿，左颞部见2cm裂伤（已清创缝合）；胸腹部多处皮肤淤青（范围约5cm×6cm至8cm×10cm不等），局部压痛明显；左上肢肘关节活动受限，无明显畸形。

辅助检查：头颅CT未见明显异常；胸部X线片未见肋骨骨折；腹部B超示肝脾未见明显损伤；左上肢X线片未见骨折；血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常。

初步诊断：1.全身多处软组织挫伤；2.急性应激障碍（因暴力事件诱发）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者头部疼痛评分为4分，胸腹部疼痛评分为5分，左上肢疼痛评分为6分，疼痛以钝痛为主，活动时加重，休息后略有缓解。

躯体损伤评估：额部血肿约3cm×2cm，局部皮肤红肿；胸腹部多处淤青，皮肤张力稍高；左上肢肘关节活动受限，被动活动时疼痛加剧。

生命体征评估：入