脑梗中医护理个案.docVIP

缺血性脑卒中（脑梗）中医辨证施护个案护理

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不利3小时”于2025年10月15日入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

主诉

突发右侧肢体活动障碍，伴言语含糊，口角流涎，头晕。

现病史

患者入院前3小时在晨起散步时突发右侧肢体无力，无法站立，伴言语不清，口角向左侧歪斜，流涎不止，自觉头晕目眩，无恶心呕吐、意识障碍及抽搐。家属急送我院急诊，头颅CT示“左侧基底节区低密度影”，诊断为缺血性脑卒中（急性期），予溶栓治疗后收入神经内科病房。

中医四诊

望诊：神志清楚，精神萎靡，面色?白，右侧肢体痿软不用，舌质紫暗，苔白腻，舌底脉络迂曲。

闻诊：言语謇涩，呼吸平稳，无特殊气味。

问诊：头晕头痛，肢体麻木，纳差，夜寐不安，二便调。

切诊：脉弦滑，右侧肢体肌力Ⅱ级，肌张力降低，巴氏征阳性。

中医辨证

结合患者症状及舌脉，辨证为气虚血瘀，痰浊阻络证。病因病机为年高体弱，气虚推动无力，血行瘀滞，兼夹痰浊，阻滞脑脉，脑髓失养，发为中风。

二、护理评估

（一）生理功能评估

肢体功能：右侧肢体肌力Ⅱ级，无法自主抬离床面，肌张力低下，关节活动受限；左侧肢体肌力Ⅴ级，活动