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脑外科手术后护理查房.doc

脑外科手术后护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，45岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力2小时”入院。入院时意识模糊，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级。头颅CT提示左侧额颞叶脑出血，出血量约40ml。急诊行“左侧额颞叶血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU。

手术情况：手术历时3小时，术中清除血肿约35ml，去骨瓣约6cm×8cm，留置硬膜外引流管一根。术中生命体征平稳，出血量约500ml，输血400ml。

术后诊断：1.左侧额颞叶脑出血术后；2.高血压病3级（极高危）；3.去骨瓣减压术后状态。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃（术后第1天），37.5℃（术后第2天），考虑术后吸收热，予物理降温后降至正常。

脉搏：80-90次/分，律齐。

呼吸：16-18次/分，血氧饱和度98%-100%（鼻导管吸氧3L/min）。

血压：130-150/80-90mmHg（术后持续静脉泵入尼卡地平控制血压）。

（二）意识状态

GCS评分：术后第1天13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），术后第3天14分（睁眼4分，语言5分，运动5分），意识逐渐清醒。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

（三）神经系统体征

肢体肌力：右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，较术前明显改善。