腰椎术后病人的术后护理查房.docVIP

腰椎术后病人的术后护理查房.doc

腰椎术后患者护理查房记录

查房时间：2025年12月23日15:00

查房地点：骨科病房3床

患者基本信息：

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5节段），行腰椎后路减压植骨融合内固定术

手术时间：2025年12月18日

目前状态：术后第5天，生命体征平稳，切口愈合良好，已拔除引流管，佩戴腰围下床活动。

一、病情汇报（责任护士）

1.主诉与现病史

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），MRI提示L4/5椎间盘突出压迫神经根。术前完善各项检查，无手术禁忌证，于12月18日在全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术，手术顺利，术中出血约200ml，术后安返病房。

2.术后恢复情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

切口情况：腰部正中切口长约8cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿，触诊无压痛。

引流管：术后第3天拔除引流管，引流液总量约150ml，色淡红。

活动能力：术后第4天开始佩戴腰围下床站立，今日可在床边缓慢行走约5米，步态平稳，无明显不适。

疼痛管理：术后予静脉镇痛泵（PCIA），目前已停用，改为口服塞来昔布胶囊（200mgbid），VAS评分控制在2-3分。