护理科室自查改进个案.docVIP

神经外科术后谵妄患者护理质量改进个案

一、个案背景

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”入院，诊断为右侧基底节区脑出血。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳。入院后急诊行开颅血肿清除术，术后转入神经外科ICU。术后第2天，患者出现意识模糊、躁动不安、定向力障碍，对时间、地点、人物认知混乱，夜间症状加重，医护人员与其交流时，患者答非所问，且试图拔除身上的各种管路，被诊断为术后谵妄。

二、护理问题识别

（一）评估方法

采用**意识模糊评估法（CAM）**对患者进行评估，该方法包括四个特征：急性起病且病情波动、注意力不集中、思维混乱、意识水平改变。患者符合CAM评估的阳性标准，明确诊断为术后谵妄。同时，通过查阅患者病历、与管床医生及责任护士沟通、观察患者日常行为等方式，全面收集患者信息，识别出以下护理问题：

认知功能障碍：患者无法准确回答自己所处的位置、日期，对医护人员的指令理解困难，记忆力下降，刚告知的事情很快就忘记。

睡眠-觉醒周期紊乱：患者白天嗜睡，夜间清醒且躁动，夜间睡眠时间不足3小时，严重影响身体恢复。

有受伤的风险：患者躁动时试图拔除气管插管、胃管、导尿管等，且在床上翻滚，容易发生坠床、皮肤擦伤等意外。

情绪不稳定：患者时常表现出焦虑、恐惧、愤怒等情绪，对护理操作不配合，甚至出现攻击性行为。

（二）原因分析

通过鱼骨图分析法，从患者自身、医疗护理、环境