脑水肿病人护理个案.docVIP

重度颅脑损伤合并脑水肿患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2023年10月15日

主诉：车祸致头部外伤后意识障碍3小时

现病史：患者于入院前3小时因车祸撞击头部，当即出现意识模糊，伴恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无肢体抽搐。急诊头颅CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿，中线结构左移约0.5cm，脑沟变浅，提示脑水肿。GCS评分6分（E1V1M4），急诊予气管插管、甘露醇脱水等处理后收入ICU。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

入院查体：

生命体征：T37.8℃，P110次/分，R20次/分（机械通气），BP165/95mmHg。

意识状态：浅昏迷，GCS评分6分，双侧瞳孔不等大，左侧直径3mm，右侧直径4mm，对光反射迟钝。

神经系统：右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力3级，双侧巴氏征阳性。

辅助检查：

头颅CT：右侧额颞叶脑挫裂伤，硬膜下血肿（量约30ml），脑水肿明显，中线移位。

实验室检查：血常规WBC12.5×10?/L，N85%；血钠145mmol/L，血钾4.2mmol/L；肝肾功能、凝血功能基本正常。

二、护理评估与护理问题

（一）护理评估

意识与颅内压监测

患者入院时处于浅昏迷状态，GCS评分低，且存在明显脑水肿及中线移位，提示颅内压（ICP）显著升高，有脑疝风险。