风湿的护理个案.docVIP

类风湿关节炎患者个案护理报告

一、患者基本信息与病史

患者信息：张XX，女，58岁，退休教师，身高162cm，体重52kg，BMI19.8kg/m2。

主诉：双手指间关节、腕关节对称性疼痛、肿胀伴晨僵6个月，加重1周。

现病史：患者6个月前无明显诱因出现双手指间关节（PIP、MCP）、腕关节对称性疼痛，伴轻度肿胀，晨起关节僵硬约1小时，活动后稍缓解，未予重视。1周前因受凉后症状加重，关节疼痛VAS评分7分，晨僵持续2小时，伴双手握力下降，日常生活如扣纽扣、拧毛巾困难，遂至我院风湿免疫科就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：无烟酒嗜好，长期伏案工作，缺乏运动，饮食规律，睡眠质量差（因关节疼痛夜间易醒）。

家族史：母亲患有类风湿关节炎。

二、护理评估

（一）症状与体征

关节症状：双手指间关节（PIP2-4）、腕关节对称性肿胀、压痛，局部皮温稍高；关节活动受限，双手握力15kg（正常女性约25-30kg）；晨僵持续2小时。

全身症状：无发热、皮疹、口腔溃疡，无胸闷、气短，食欲尚可，精神状态差（焦虑、烦躁）。

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压126/78mmHg。

（二）辅助检查

检查项目

结果

参考值

类风湿因子（RF）

128IU/mL

20IU/mL

抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）

210U/mL

5U/