腹泻病人护理诊断及个案.docVIP

急性感染性腹泻合并中度脱水患者个案护理

一、病例基本资料

患者信息：男性，38岁，个体经营者，因“反复腹泻伴呕吐3天，加重1天”入院。

主诉：3天前食用不洁海鲜后出现腹泻，初始为黄色稀便，每日5-6次，伴恶心、呕吐胃内容物2次；1天前腹泻次数增至10-12次/日，粪便呈“米泔水样”，伴头晕、乏力、口干，无发热、腹痛。

既往史：否认慢性病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg；神志清，精神萎靡，皮肤弹性差，口唇干燥，眼窝凹陷，肠鸣音亢进（10次/分）；实验室检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%；粪便常规见大量白细胞、少量红细胞，粪便培养提示霍乱弧菌阴性，沙门氏菌阳性；血生化：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯98mmol/L，HCO??18mmol/L（轻度代谢性酸中毒）。

诊断：急性感染性腹泻（沙门氏菌感染）、中度等渗性脱水、低钾血症、轻度代谢性酸中毒。

二、护理诊断与优先顺序

根据患者症状、体征及检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下4项核心护理诊断，并按马斯洛需求层次排序：

护理诊断（NANDA-I）

诊断依据

优先级别

1.体液不足：与腹泻、呕吐导致体液丢失过多有关

米泔水样便每日10-12次，呕吐2次；皮肤弹性差、眼窝凹陷、血压偏低；血钠/氯降低

一级（危及