开颅手术后icu重症监护室护理个案.docVIP

开颅术后颅内感染合并肺部感染患者ICU个案护理

一、病例概述

患者男性，58岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力3小时”于2025年10月12日急诊入院。头颅CT提示左侧基底节区脑出血，出血量约60ml，中线结构右移约1.5cm。急诊行“左侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入ICU监护治疗。入科时患者呈昏迷状态，GCS评分6分（E1V1M4），双侧瞳孔不等大，左侧直径5mm，右侧直径3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，留置经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV（FiO?60%，PEEP5cmH?O，f16次/分，PS12cmH?O），留置右侧锁骨下中心静脉导管、桡动脉测压管及导尿管。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入科时体温36.8℃，心率112次/分，血压158/92mmHg，呼吸频率18次/分（呼吸机辅助），SpO?96%。

神经系统：GCS评分6分，昏迷，疼痛刺激可见左侧肢体回缩，右侧肢体无反应。双侧瞳孔不等大，左侧直径5mm，右侧直径3mm，对光反射迟钝。

呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，气管插管在位通畅，痰液呈淡血性，量中等。

循环系统：心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，中心静脉压（CVP）8cmH?O，末梢循环尚可。

其他：腹部平软，肠鸣音减弱，约1次/分。全身皮肤完整，无压疮。

（二）实验室及影像