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疲乏的中医护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：45岁

住院号：20250612008

入院时间：2025年6月12日

出院时间：2025年6月26日

主诉：反复周身乏力、精神不振3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现周身乏力，伴精神萎靡、活动后气短、食欲减退，未予重视。1周前因劳累后症状加重，自觉四肢沉重、头晕目眩，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

中医诊断：虚劳（气血两虚证）

西医诊断：慢性疲劳综合征

二、病情评估

（一）四诊合参

望诊：面色萎黄，眼睑色淡，舌质淡胖、边有齿痕，苔薄白。

闻诊：语声低微，气息微弱。

问诊：

乏力：静息时仍感疲惫，活动后加重，每日需卧床休息6小时以上。

饮食：食欲差，每日进食量约为正常时的1/2，伴腹胀、便溏（每日2-3次）。

睡眠：入睡困难，多梦易醒，每日睡眠不足5小时。

其他：头晕眼花，月经量少、色淡（周期正常）。

切诊：脉细弱。

（二）中医辨证

患者因长期劳累、饮食不节，导致脾胃虚弱，气血生化不足，脏腑失养。辨证要点：

气虚：乏力、气短、语声低微、舌淡胖有齿痕。

血虚：面色萎黄、眼睑色淡、头晕眼花、月经量少。

脾虚：食欲差、腹胀便溏、脉细弱。

（三）西医评估

实验室检查：血常规示血红蛋白105g/L（轻度贫血），肝肾功能、电解质、甲状腺功能均正常。