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慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者个案护理报告

一、病例基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

住院号：XXXXXX

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年10月25日

诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期、慢性支气管炎合并肺气肿

主诉：反复咳嗽、咳痰伴活动后气促10年，加重1周。

现病史：患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏液状，每年发作持续3个月以上，秋冬季节加重。近5年来逐渐出现活动后气促，爬2层楼梯或平地快走即感呼吸困难。1周前因受凉后症状加重，咳嗽频繁，痰量增多，为黄色脓性痰，伴胸闷、乏力，无发热、胸痛。自行服用“阿莫西林”及“止咳糖浆”效果不佳，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史15年，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，平均每日20支，已戒烟5年。长期居住于市区，无粉尘、化学物质接触史。

家族史：无特殊遗传病史。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?92%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神稍差，体型消瘦，桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，双侧语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干啰音，双下肢无水肿。

实验