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腹腔镜胆囊切除术后刀口护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：女

年龄：52岁

床号：外二科12床

住院号：2025041508

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎

手术时间：2025年12月25日14:00-15:30

手术方式：腹腔镜下胆囊切除术（LC）

刀口情况：共4处穿刺孔，分别位于脐周（10mm）、剑突下（5mm）、右肋缘下（5mm）、右下腹（5mm），均采用可吸收线皮内缝合，敷料覆盖完整。

简要病史：

患者因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。入院后完善相关检查，腹部超声提示胆囊内多发结石，最大约1.2cm×0.8cm，胆囊壁增厚毛糙。无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。术前评估ASA分级Ⅰ级，于12月25日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约20ml，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃（腋温）

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/75mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）刀口局部评估

刀口位置

外观情况

渗液情况

疼痛评分（NRS）

周围皮肤状况

脐周（10mm）

敷料干燥，无渗血渗液

无

2分

无红肿、硬结

剑突下（5mm）

敷料干燥，边缘整齐

无

1分

无红肿、硬结

右肋缘下（5mm）

敷料干燥，无异常分泌物

无

1分

无红肿、硬结

右下腹（5mm）

敷料干燥，无渗血