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肺炎住院康复后护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

住院时间：2025年3月15日-2025年4月5日

出院诊断：社区获得性肺炎（细菌性）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期、高血压病2级（极高危）

患者因“咳嗽、咳痰伴发热5天”入院，入院时体温38.8℃，肺部CT提示双下肺斑片状阴影，血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%。经头孢曲松抗感染、氨溴索祛痰、吸氧等治疗后，症状缓解，复查CT示炎症明显吸收，于4月5日出院。出院时仍有轻微咳嗽，活动后气短，日常生活能力（ADL）评分70分（中度依赖）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：

咳嗽：频率约每日5-10次，咳少量白色黏痰，无咯血。

呼吸功能：静息状态下呼吸频率20次/分，SpO?95%（未吸氧）；步行50米后呼吸频率增至28次/分，SpO?降至90%，需休息3分钟缓解。

肺部体征：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。

心血管系统：

血压：出院时血压135/85mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd）。

心率：静息心率75次/分，活动后心率90次/分。

营养状况：

体重：62kg（身高170cm，BMI21.4，正常范围）。

饮食：食欲一般，每日主食约200g，蛋白质摄入不足（约40g/d），存在轻度营养不良风险（NRS2002评分3分）。

用药依从性：

患