护理干预冠心病的个案.docVIP

冠心病患者PCI术后个案护理报告

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性下壁心肌梗死，Killip分级Ⅰ级）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.血脂异常。

主诉：持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，伴大汗、恶心。

现病史：患者4小时前晨起排便后突发胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴大汗淋漓、恶心呕吐1次（为胃内容物），无晕厥、咯血。自行含服“硝酸甘油0.5mg”1片后症状未缓解，家属急送我院急诊。急诊查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-25U/L），血糖12.8mmol/L，血压165/95mmHg。急诊以“急性下壁心肌梗死”收入心内科CCU。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，未规律监测血压；2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L；血脂异常史5年，未规律服药。否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

家族史：父亲患“冠心病”，65岁时死于“心肌梗死”；母亲患“高血