手术后如何转院康复科护理个案.docVIP

一例腰椎间盘突出症术后患者转康复科延续性护理个案

一、病例介绍

患者，男性，58岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛6个月，加重1周”于2025年10月15日入院。患者6个月前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢麻木、放射痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，行走时加重，休息后稍有缓解。1周前因弯腰搬重物后症状明显加重，无法正常行走，遂至我院骨科就诊。入院后完善相关检查，腰椎MRI示：L4/5椎间盘突出（中央偏右型），压迫右侧神经根。诊断为“腰椎间盘突出症”，于2025年10月20日在全麻下行“腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合+椎弓根螺钉内固定术”。术后患者生命体征平稳，切口愈合良好，无明显并发症。术后第7天，患者腰部及右下肢疼痛明显缓解，但仍存在右下肢肌力减弱（右下肢肌力Ⅳ级）、感觉减退及行走困难等问题。经骨科与康复科多学科会诊后，于2025年10月27日转入康复科进行进一步的康复治疗与护理。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：患者右下肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力正常（Ⅴ级）；右侧直腿抬高试验阳性（抬高约30°），左侧阴性；腰椎活动度受限，前屈约20°，后伸约10°，左右侧屈约15°。

感觉功能：右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左侧正常。

日常生活活动能力（ADL）：采用Barthel指数评估，患者得分65分，属于中度依赖。具体表现为：进食、洗漱可独立完成；穿衣、如厕需他人协助