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胆囊癌术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“反复右上腹疼痛3个月，加重伴黄疸1周”入院。患者既往有胆囊结石病史10年，未规律治疗。入院后完善相关检查，腹部增强CT提示胆囊占位性病变，考虑胆囊癌伴肝门部淋巴结转移，肝功能检查示总胆红素明显升高。经多学科会诊后，于入院第5天行胆囊癌根治术+肝门部淋巴结清扫术，手术过程顺利，术后转入重症监护室观察24小时后转回普通病房。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口与引流：腹部正中切口长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液。留置胃管、腹腔引流管各一根，引流通畅，胃管引出少量淡黄色胃液，腹腔引流管引出淡血性液体。

疼痛评估：患者主诉切口疼痛，数字评分法（NRS）评分为6分，呈持续性胀痛，活动时加剧。

营养状况：患者术前因黄疸及食欲减退，体重下降约5kg，血清白蛋白32g/L，存在轻度营养不良。

心理状态：患者对疾病预后存在担忧，情绪焦虑，睡眠质量差。

（二）实验室及辅助检查

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白110g/L。

肝功能：总胆红素45μmol/L，直接胆红素28μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）80U/L，谷草转氨酶（AST）75U/L。

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