腹腔手术后常规护理个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术后患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，52岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴右肩背部放射痛，无恶心、呕吐、发热等症状，未予重视。1周前上述症状加重，疼痛持续时间延长，遂来我院就诊。门诊行腹部超声检查提示：胆囊结石（多发，最大直径约1.2cm），胆囊炎。门诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收入我科。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院后完善相关检查，血常规、肝肾功能、凝血功能等均正常，心电图、胸片未见明显异常。经术前评估，患者符合腹腔镜胆囊切除术指征，无手术禁忌证。于入院后第3天在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约20ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。术后2小时监测生命体征，体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。

伤口情况：腹部有4个穿刺孔，分别位于脐部、剑突下及右肋缘下，伤口敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛，评分为4分。

管道情况：术后留置尿管1根，尿液清亮，引流通畅；未留置腹腔引流管。

胃肠道功能：术后患者