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脑损伤气管切开术后护理个案报告

一、病例背景

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：车祸致头部外伤后意识障碍6小时

诊断：

重型闭合性颅脑损伤（右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿）

脑疝形成

呼吸衰竭（气管切开术后）

肺部感染

诊疗经过：

患者因车祸撞击头部，伤后立即出现意识丧失，格拉斯哥昏迷评分（GCS）6分（睁眼1分、语言1分、运动4分），急诊行头颅CT示右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿，中线结构左移约1.5cm，急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。术后转入ICU，因呼吸浅慢、血氧饱和度（SpO?）持续低于90%，于术后第2天行气管切开术，置入8号金属气管套管，接有创呼吸机辅助通气（模式：SIMV，潮气量450ml，呼吸频率16次/分，FiO?40%）。术后第5天，患者出现发热（最高38.8℃），痰培养示肺炎克雷伯菌感染，予敏感抗生素（头孢哌酮舒巴坦）抗感染治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识与神经功能：

GCS评分：术后第3天为8分（睁眼2分、语言2分、运动4分），术后第7天提升至10分（睁眼3分、语言3分、运动4分），可遵嘱完成简单动作（如握手、睁眼）。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

肢体活动：左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常。

呼吸功能：

气管套管：金属套管固定良好，气囊压力维