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跌倒护理质控分析及整改个案.doc

跌倒护理质控分析及整改个案

一、跌倒事件发生经过

患者基本信息

患者张XX，女，78岁，因“高血压3级（很高危）、2型糖尿病”于2025年10月12日入院，入院时意识清楚，定向力正常，Barthel指数评分75分（中度依赖），跌倒风险评估（Morse量表）得分为65分（高危跌倒风险）。医嘱予硝苯地平控释片、二甲双胍等药物治疗，血糖控制不佳，时有低血糖反应。

跌倒事件经过

2025年10月15日凌晨3:20，患者因夜间口渴，自行起床至床尾桌取水杯时，右脚踩空，身体失去平衡后向左侧摔倒。家属发现后立即呼叫护士，护士到达现场时患者左侧髋部疼痛明显，无法站立，左上肢肘部皮肤擦伤。立即通知医生，床边X线检查提示“左侧股骨颈骨折”，随即转入骨科行手术治疗。

事件报告与初步处理

当班护士立即按跌倒事件上报流程填写《不良事件报告单》，护士长组织科室护理人员进行现场调查，封存患者病历及护理记录，调取病房监控录像，并与患者及家属沟通安抚情绪。

二、跌倒事件原因分析

（一）患者自身因素

生理因素

高龄（78岁）导致肌肉力量减退、步态不稳，平衡能力下降。

糖尿病史导致周围神经病变，下肢感觉减退，对地面平整度感知不足。

低血糖反应（跌倒前1小时血糖监测值为3.8mmol/L）引发头晕、乏力，增加跌倒风险。

认知与行为因素

患者对跌倒风险认知不足，认为“自己身体状况良好，无需他人协助”。