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腹腔镜胆囊切除术后患者个案护理

一、病例介绍

患者张女士，45岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴右肩背部放射痛，无恶心、呕吐、发热等症状。曾在外院诊断为“慢性胆囊炎、胆囊结石”，予保守治疗后症状缓解，但反复发作。1周前上述症状再次加重，为求彻底治疗，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，皮肤巩膜无黄染，腹平软，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（+），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

辅助检查：血常规、肝肾功能、凝血功能均正常。腹部B超示：胆囊大小约8.5cm×3.5cm，壁厚0.4cm，毛糙，腔内可见多个强回声光团，最大约1.2cm×0.8cm，后伴声影，随体位改变移动。

入院诊断：慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石。

治疗方案：完善术前检查，排除手术禁忌证后，于入院第3天在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。

二、护理评估

（一）术前评估

生理评估

患者营养状况良好，体重62kg，BMI23.5kg/m2。

心肺功能正常，无高血压、糖尿病等慢性病史。

患者自述右上腹疼痛VAS评分4分（0-10分），影响睡眠。

心理评估

患者对手术存在一定的焦虑，担心手术效果及术后恢复。

对腹腔镜手术了解较少，存在恐惧心理。

社会评