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老年人呕吐护理个案报告

一、患者基本信息

姓名：张xx

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复呕吐伴头晕3天，加重1天

既往史：高血压病史15年，长期服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史10年，使用胰岛素治疗；无药物过敏史。

现病史：患者3天前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，每日3-4次，量约100-200ml，伴头晕、乏力，无腹痛、腹泻。1天前呕吐次数增至6-8次，伴心慌、出冷汗，家属送至我院急诊。

二、病情评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：92次/分

呼吸：18次/分

血压：145/85mmHg

血糖：10.2mmol/L（随机）

（二）体格检查

意识：清醒，精神萎靡

皮肤：弹性稍差，口唇干燥

腹部：软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱（2次/分）

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%

血生化：血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，尿素氮8.5mmol/L

头颅CT：未见明显异常

胃镜：慢性浅表性胃炎

（四）呕吐评估（采用PUQE评分量表）

项目

评分

呕吐频率（24小时）

3分（≥6次）

呕吐量（每次）

2分（100-200ml）

呕吐持续时间

2分（24-48小时）

总分

7分（重度