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内科老年痴呆护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：78岁

入院日期：2025年10月15日

诊断：阿尔茨海默病（中度）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病史15年，使用胰岛素皮下注射；冠心病史10年，长期服用阿司匹林肠溶片。

家族史：母亲有阿尔茨海默病病史。

社会支持系统：与女儿同住，女儿为主要照顾者，每周探望3-4次；无其他同住家属。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者于5年前无明显诱因出现记忆力减退，表现为经常忘记刚发生的事情，如忘记关煤气、重复询问同一问题。近2年症状逐渐加重，出现定向力障碍，外出后多次迷路，日常生活能力下降，无法独立完成洗漱、穿衣等活动。入院前1周因“发热、咳嗽、精神萎靡”就诊，诊断为“社区获得性肺炎”，收入内科治疗。

（二）身体评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。

意识状态：嗜睡，呼之能应，但回答不切题，注意力不集中。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，病理征未引出。

肺部情况：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。

其他：皮肤完整，无压疮；口腔黏膜干燥，有轻度异味；营养状况中等，BMI22.3kg/m2。

（三）心理社会评估

患者情绪不稳定，易激惹，对护