YC手术后护理查房.docVIP

腰椎间盘突出症（L4-L5）术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月28日15:00

地点：骨科病房3床

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、实习护士小陈

患者信息：患者男性，58岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院，诊断为腰椎间盘突出症（L4-L5），于2025年12月25日在全麻下行经皮内镜下腰椎间盘髓核摘除术（YC手术），术后第3天。

二、护理评估

（一）一般情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

意识状态：神志清楚，精神状态良好，对答切题。

饮食与睡眠：术后禁食6小时后改为流质饮食，今日已过渡至半流质饮食，食欲尚可；夜间睡眠约6小时，偶有翻身时伤口疼痛影响睡眠。

排泄情况：术后第1天拔除导尿管，目前排尿正常，每日尿量约1500ml；术后未排便，无腹胀、腹痛。

（二）专科评估

伤口情况：腰部正中切口长约3cm，敷料干燥，无渗血、渗液；伤口周围皮肤无红肿、硬结，触痛（+），无波动感。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，静息时疼痛评分为2分，翻身或活动时疼痛评分为4分，疼痛性质为钝痛，可忍受。

神经功能评估：

双下肢感觉：左下肢麻木感较术前明显减轻，右下肢感觉正常。

双下肢肌力：左下肢肌力4级，右下肢肌力5级，较术前无明显变化。