心包穿刺术-术后护理查房.docVIP

心包穿刺术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：XXX

性别：男

年龄：65岁

住院号：XXXXXX

诊断：结核性心包炎、心包积液（大量）

手术时间：2025年12月28日10:00

手术方式：超声引导下心包穿刺置管引流术

简要病史：

患者因“胸闷、气促1月余，加重伴双下肢水肿1周”入院。入院时查体：T37.8℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心音遥远，双下肢凹陷性水肿。胸部CT提示大量心包积液，超声心动图显示心包腔内液性暗区最大深度约2.5cm，提示心包填塞可能。经抗结核治疗及对症支持后，于昨日在超声引导下行心包穿刺置管引流术，术中引流出淡黄色浑浊液体约800ml，术后生命体征平稳，今日为术后第1天，拟行护理查房。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：37.5℃（低热）

脉搏：95次/分（稍快）

呼吸：20次/分（平稳）

血压：105/70mmHg（较术前改善）

SpO?：98%（鼻导管吸氧2L/min）

（二）症状与体征

胸闷气促：患者诉胸闷症状明显缓解，无明显气促，可平卧休息。

胸痛：穿刺部位轻微隐痛，NRS评分2分，可耐受。

心包引流情况：引流管通畅，引流液为淡黄色，今日共引出约150ml，较昨日明显减少。

穿刺部位：敷料干燥，无渗血、渗液，局部无红肿、压痛。

其他：双下肢水肿较前减轻，无咳嗽、咳痰