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贲门扩张术后护理查房

一、患者基本情况

患者姓名：XXX

性别：女

年龄：58岁

床号：消化内科3床

住院号：20250618003

诊断：贲门失弛缓症，贲门扩张术后1天

手术时间：2025年12月27日10:00-11:30

手术方式：经内镜下球囊扩张术（EBD）

（一）病史回顾

患者因“反复吞咽困难3年，加重伴胸骨后疼痛1周”入院。3年前无明显诱因出现吞咽固体食物困难，需饮水辅助，偶伴餐后呕吐，未系统诊治。1周前症状加重，进食流质亦感梗阻，伴胸骨后持续性隐痛，无发热、呕血、黑便。入院后完善胃镜检查示：贲门部狭窄，镜身通过困难，诊断为贲门失弛缓症。经科室讨论后，于昨日在全麻下行经内镜下球囊扩张术，术后安返病房。

（二）生命体征（术后24小时）

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：125/78mmHg

血氧饱和度：99%（未吸氧）

二、术后护理评估

（一）症状与体征

吞咽功能：术后禁食禁饮6小时后，试饮少量温水无呛咳、梗阻感，今日早餐进流质饮食（米汤200ml）顺利，无吞咽困难主诉。

疼痛：主诉胸骨后有轻微胀痛，NRS评分2分，可耐受，未使用镇痛药物。

胃肠道反应：无恶心、呕吐，无呕血、黑便。

腹部体征：腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常（4次/分）。

精神状态：神志清楚，精神尚可，睡眠良好。

（二）实验室及检查结果

血常规：白细胞计数6.8×10^9/L