心脑血管病人术后护理个案.docVIP

高龄冠心病合并脑梗死患者术后综合护理个案

一、病例资料

患者男性，78岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重伴左侧肢体无力1周”入院。既往有高血压病史20年，糖尿病病史15年，长期服用硝苯地平控释片、二甲双胍等药物，血压、血糖控制不佳。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，神志清楚，左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。辅助检查：心电图示窦性心律，ST-T段改变；头颅CT示右侧基底节区脑梗死；冠状动脉造影示三支病变，左前降支狭窄90%，回旋支狭窄85%，右冠状动脉狭窄75%。诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛；2.脑梗死；3.高血压病3级（很高危）；4.2型糖尿病。

二、治疗过程

患者入院后，经多学科会诊，于入院第5天在全麻下行冠状动脉旁路移植术（CABG）+颈动脉内膜剥脱术。手术过程顺利，术后转入重症监护室（ICU），给予呼吸机辅助呼吸、心电监护、抗感染、抗凝、营养支持等治疗。术后第2天拔除气管插管，生命体征平稳后转回普通病房。

三、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：术后血压波动在130-150/80-90mmHg，心率70-90次/分，心功能Ⅱ级。

神经系统：左侧肢体肌力恢复至Ⅳ级，仍存在轻度运动障碍，言语表达清晰。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，无咳嗽、咳痰。

消化系统：食欲尚可，排便正