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脑梗病人病房护理个案

一、患者基本信息

姓名：王某

性别：男

年龄：68岁

住院号：20250123001

入院时间：2025年1月23日

入院诊断：急性脑梗死（右侧基底节区）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制不佳；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖波动于7-10mmol/L；无吸烟、饮酒史。

入院情况：患者于入院前4小时突发左侧肢体无力，伴言语含糊，家属急送我院急诊。查体：神志清楚，精神差，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，NIHSS评分12分。头颅CT示右侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死。急诊予阿替普酶静脉溶栓治疗后收入神经内科病房。

二、病情评估

（一）生理功能评估

神经系统功能

意识状态：神志清楚，GCS评分15分。

运动功能：左侧肢体肌力2级（上肢可轻微抬离床面，下肢仅能在床上平移），右侧肢体肌力5级；左侧肌张力降低，右侧正常。

感觉功能：左侧肢体痛觉、触觉减退。

语言功能：言语含糊，能简单回答问题（如“是”“否”），但表达不流畅，存在运动性失语。

吞咽功能：洼田饮水试验3级（饮水时呛咳，分两次以上喝完），存在吞咽障碍。

生命体征

体温：36.8℃

脉搏：82次/分

呼吸：18次/分

血压：165/95mmHg（溶栓