牙龈出血口腔护理个案.docVIP

牙龈出血患者口腔护理个案报告

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：女

年龄：32岁

职业：办公室职员

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复牙龈出血1个月，加重伴口腔异味3天。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现刷牙时牙龈出血，出血量少，可自行止血，未予重视。近3天出血频率增加，咬苹果、啃玉米时亦出现出血，且口腔异味明显，影响社交，遂来院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、血液系统疾病史，无药物过敏史。

个人史：长期使用硬毛牙刷，刷牙方式为横向用力刷，每日刷牙1次（晨起），偶用漱口水，从未使用牙线。喜食辛辣、甜食，每日饮用咖啡2-3杯，吸烟史5年，每日约10支。

口腔专科检查：

口腔卫生状况：软垢指数（DI）3级，牙石指数（CI）2级，菌斑指数（PLI）4级；

牙龈状况：全口牙龈红肿，探诊深度（PD）3-5mm，附着丧失（AL）1-2mm，探诊出血（BOP）阳性率90%，龈沟液量增多；

牙齿情况：11、21牙颈部可见楔状缺损，无松动；

影像学检查：全口曲面断层片示牙龈缘下牙石堆积，牙槽骨吸收局限于牙槽嵴顶，未超过根长1/3。

诊断：慢性龈炎伴牙龈出血。

二、护理评估

（一）生理评估

局部症状：牙龈红肿、充血，探诊易出血，口腔黏膜无溃疡，唾液分泌正常，无吞咽困难。

全身状况：体温36.8℃，血压115/75mmHg，血常规检查示白细胞计数、血小板计数及凝血功能均正常，排除血