双侧硬膜下血肿引流术后护理个案.docVIP

双侧硬膜下血肿引流术后护理个案.doc

双侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术后护理个案

一、病例介绍

患者基本信息

患者男性，78岁，因“头痛伴左侧肢体无力1月，加重3天”入院。患者1月前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴左侧肢体无力，行走不稳，未予重视。3天前上述症状加重，头痛剧烈，左侧肢体活动障碍明显，无法独立行走，遂至我院急诊就诊。

既往史

高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；2型糖尿病史15年，口服二甲双胍，血糖控制稳定；否认冠心病、脑血管病史，无外伤史。

入院检查

体格检查：神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧巴氏征阳性。

影像学检查：头颅CT示双侧额颞顶部硬膜下血肿，左侧血肿量约80ml，右侧约60ml，中线结构向右侧偏移约5mm。

诊断

双侧慢性硬膜下血肿（左侧为主）；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病。

治疗方案

完善术前检查后，于入院第2天在局部麻醉下行双侧钻孔引流术。术中左侧血肿腔引流出暗红色血性液体约70ml，右侧引流出约50ml，留置双侧硬膜下引流管，接闭式引流袋。

二、术后护理评估

（一）生命体征评估

体温：术后6小时体温37.8℃，考虑吸收热，予物理降温后恢复正常。

血压：术后血压波动于140-160/80-90mmHg，遵医嘱调整降压药物剂量，维持血压稳定。