开腹胆囊切除术后护理查房.docVIP

开腹胆囊切除术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月23日15:00

地点：普外科二病区护士站

主持人：李护士长（主管护师）

参加人员：张护士、王护士、刘护士、轮转护士小陈

查房对象：患者王某，女，56岁，住院号：2025012345

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎，开腹胆囊切除术后第2天

二、病情汇报（责任护士：张护士）

主诉与现病史：患者因“反复右上腹疼痛10年，加重1周”入院。10年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴恶心、呕吐，无发热、黄疸。1周前疼痛加剧，呈持续性绞痛，伴肩背部放射痛，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

手术情况：患者于12月21日在全麻下行开腹胆囊切除术，手术顺利，术中出血约50ml，未输血。术后安返病房，带回胃肠减压管、腹腔引流管各一根，留置导尿管一根。

术后恢复情况：

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

引流情况：胃肠减压管引流出少量淡黄色胃液；腹腔引流管引流出约100ml淡红色液体，引流液性状正常；导尿管引流通畅，尿液清亮。

饮食与活动：术后禁食水，今日遵医嘱可少量饮水。患者卧床休息，可在床