四川手术后的护理个案.docVIP

一例腹腔镜胆囊切除术后患者的个案护理

一、病例介绍

患者李女士，45岁，四川成都人，因“反复右上腹疼痛1年，加重1周”入院。患者1年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，与进食油腻食物相关，未予重视。1周前疼痛加重，伴恶心、呕吐，无发热、黄疸，遂至我院就诊。入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右上腹压痛明显，Murphy征阳性。实验室检查：血常规、肝肾功能未见明显异常。腹部超声提示：胆囊结石，胆囊炎。诊断为“慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石”。患者于入院后第3天在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：腹部有4个穿刺孔，分别位于脐部、剑突下及右上腹两侧，伤口敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛，评分为4分。

管道情况：留置尿管1根，尿液清亮，引流通畅；无腹腔引流管。

其他：患者术后未排气，肠鸣音减弱。

（二）心理社会评估

患者对手术效果存在一定担忧，担心术后恢复情况及是否会影响日常生活。患者家属对其关心备至，但对术后护理知识了解不足。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

有感染的风险：与手术切口、留