脊柱患者护理个案.docVIP

一例腰椎间盘突出症伴马尾神经综合征患者的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：48岁

职业：货车司机

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年11月5日

主诉：腰痛伴双下肢麻木、无力1个月，加重伴大小便功能障碍3天

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

个人史：长期从事货车驾驶工作，每日连续驾驶8-10小时，坐姿固定；吸烟史20年，每日10-15支；饮酒史15年，每周3-4次，每次饮白酒约250ml。

家族史：父亲患有高血压，母亲患有腰椎骨质增生。

二、病情概述

（一）现病史

患者1个月前无明显诱因出现腰部钝痛，以L4-L5椎间隙为著，劳累后加重，休息后稍缓解，未予重视。2周前弯腰搬重物后腰痛突然加剧，伴双侧臀部及大腿后侧放射性疼痛，自行贴敷“止痛膏药”后症状无改善。3天前出现双下肢麻木、无力，行走时需扶墙，同时出现排尿困难、尿潴留及大便失禁，遂急诊入院。

（二）体格检查

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP142/90mmHg，体重78kg，身高175cm，BMI25.5（超重）。

专科查体：

腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突及椎旁压痛（+）、叩击痛（+），伴双侧下肢放