韦格纳肉芽肿病护理个案.docVIP

韦格纳肉芽肿病护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复发热伴咳嗽、咳痰1个月，加重伴咯血3天

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史

家族史：无特殊家族遗传病史

二、病情概述

患者1个月前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5℃-39.5℃，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，自行服用“感冒药”后症状无明显缓解。3天前患者咳嗽、咳痰症状加重，痰中带血，为鲜红色，量约5-10ml/日，遂至我院就诊。入院后完善相关检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白（CRP）120mg/L；血沉（ESR）80mm/h；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，其中抗蛋白酶3（PR3）抗体滴度明显升高；胸部CT示双肺多发结节影及斑片状阴影，部分结节内可见空洞形成；鼻窦CT示双侧上颌窦、筛窦炎症。结合患者临床表现及检查结果，诊断为韦格纳肉芽肿病（活动期）。

入院后给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，联合环磷酰胺0.8g静脉滴注，每2周1次，同时给予止咳、止血、抗感染等对症支持治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温38.8℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。

呼吸系统：患者咳嗽、咳痰，痰中带血，呼吸稍促，双肺可闻及散在湿啰