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婴幼儿口腔溃疡护理个案

一、个案基本信息

患儿姓名：小宇

性别：男

年龄：1岁8个月

就诊日期：2025年10月15日

主诉：口腔黏膜溃疡伴拒食、流涎3天。

现病史：患儿3天前无明显诱因出现口腔黏膜溃疡，初始为舌尖部散在小溃疡，后逐渐扩大至颊黏膜及上腭，伴明显疼痛，拒绝进食及饮水，流涎增多，夜间哭闹不安。家长自行给予西瓜霜喷剂外用，症状无明显缓解，遂来院就诊。

既往史：既往体健，无口腔溃疡病史，无药物过敏史。

家族史：父母无口腔溃疡病史。

二、护理评估

（一）生理评估

口腔黏膜情况：舌尖部可见2个直径约0.5cm的圆形溃疡，表面覆盖灰白色假膜，周围黏膜充血红肿；颊黏膜及上腭各有1个类似溃疡，直径约0.3cm。

全身情况：体温37.8℃，精神萎靡，烦躁不安，皮肤弹性稍差，尿量减少。

饮食及睡眠：近3天仅少量饮用母乳，拒绝辅食及配方奶，夜间因疼痛频繁哭闹，睡眠质量差。

（二）心理社会评估

患儿心理：因疼痛产生恐惧心理，对口腔检查及护理有抵触情绪。

家长心理：家长因患儿拒食、哭闹而焦虑，对口腔溃疡的病因及护理知识缺乏了解。

三、护理诊断

疼痛：与口腔黏膜溃疡有关。

营养失调：低于机体需要量，与口腔溃疡导致进食困难有关。

焦虑：与患儿疼痛、家长缺乏护理知识有关。

有体液不足的危险：与拒食、饮水减少有关。

四、护理目标

短期目标（3天内）：

患儿口腔溃疡疼痛缓解，能少量进食流质或半流质食物。